世界要闻：北青快评｜新冠分级诊疗让基层医疗机构大有所为

近日，上海社区卫生服务中心内培训用药、严格评估成为不少医生的“新课程”。对新冠病毒重点人群感染者评估，并在市区专家组指导下，对符合指征的感染者使用抗病毒药物，干预病情，减少重症发生。这一措施已经在上海多家社区卫生服务中心初步发挥疗效。如杨浦区社区卫生服务中心已经全部投入使用抗病毒药物，对经评估符合用药指征的，有多种基础性疾病、有重症倾向的老年人，发病早期就开始使用，迄今区内已有294人次早干预用药，疗效积极。

分级诊疗是多年来医学界和社会各界提倡的改变就医难的重要措施，但是一直没有多大的起色。人们有病后还是要涌向三级甲等医院去找权威的医生看诊和治病。传统的经验使得多数人相信，社区和乡村诊所（医院）治不了大病，看病治病还是要到大医院，要有水平高的医生和好的设备才行。但是，新冠防控放开之后的实践表明，基层医疗机构（社区医院、乡村诊所）和全科医生不仅大有所为，而且对于治疗新冠这样的传染病大流行极为有效。

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对新冠的分级诊疗首先在于，基层医疗机构能全面和及时分流在同一个节点和同一时段大规模发病的感染高峰，让所有人能得到及时诊断和有效的治疗，由此缓解大医院的就诊人数，避免医疗资源，有效抢治重症和危重病人。治疗新冠不能拖延，如果大量人群在同一时间感染，就会造成医疗挤兑，导致大量的感染者因为得不到及时和有效的治疗成为重症患者甚至死亡。

分诊当然需要技术，也需要循证医疗，这是基层医疗机构能够胜任的部分。对于新冠，几年的实践和理论探讨已经形成了有效的行动方案。如果有感染症状，人们可以先就近到社区医院，轻型或者普通型的病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心医疗力量提供规范化的治疗；有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院；市级医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，并对区级医院加强技术指导；孕产妇、新生儿由各区指定医院收治；血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。

在技术上，分级治疗规范还明确：临床基本治疗有四步简易治疗法，包括应用解热镇痛药等药物进行对症治疗；保证充分的热量摄入、营养均衡，摄入优质蛋白质食物；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和氧饱和度等。

分级诊疗当然要求基层医生掌握病人分类标准，这在新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）已经体现出来。新冠病毒感染临床分为轻型、普通型、重型、危重型。无论是社区医院还是乡村诊所，只要经过简单培训，医生都可以为病人对症施治，既能有效治疗病人，也能全面分流病人，避免大医院的医疗挤兑，把资源省出来抢救重症和危重症者。

更重要的是，需要在早期对有重症高危因素的感染者进行抗病毒药物治疗，最佳治疗时机是发病的72小时内，最迟不得超过发病的5天内。这些药物既有paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）和阿兹夫定等小分子药物，还有其他正在上市或者即将上市的小分子药物，如莫努匹拉韦等。它们的作用都是抑制病毒复制，防止感染者发展到重症，这对于老年人、有各种基础病又感染了新冠的人特别有效。

新冠的分级诊疗措施也提出了一个重要问题，如何向基层医院保障基本药物和医疗设备，对新冠而言，只要有paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）、阿兹夫定和布洛芬等药物，以及设置“吸氧区”，提供氧疗服务（氧疗和呼吸支持是将达到氧饱和度93%以上作为治疗最低目标，采取鼻导管、面罩或者高流量等无创呼吸机支持氧疗），就可以有效治疗病人。

现在的新冠感染救治同样体现了其他疾病的分治情况。一般疾病也都体现为“二八定律”，即大部分人染病时都是轻症，只需要到基层社区医院就诊就可以，后者可以判断患者的病情进行救治，小病可以马上处理和治疗，大病可以及时转诊。这也避免了大部分人一患病就都拥到大医院，造成看病难局面。新冠之后，全面和大力建设社区和乡村医院是让人们能够获得及时有效治疗的重要举措，更是缓减看病难和分流医疗挤兑的重要措施。

文/张田勘

图源/视觉中国

编辑/王涵