“惠琼保”理赔案例：线上理赔申请时效高 参保人最快6小时获赔

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新海南客户端、南海网、南国都市报12月14日消息（记者 易帆）为了让参保人更加清晰易懂地了解“惠琼保”理赔标准，“惠琼保”共保体公司通过梳理2021年和2022年的理赔情况，形成理赔案例，以更加直白的形式，讲清楚“惠琼保”理赔能赔什么、赔多少以及怎么赔等相关问题。

“惠琼保”A款，59元/人/年，保障额度110万元。对基本医保目录内的个人负担医疗费用最高赔付100万元，免赔额2万元，报销比例80%，超过45万元的高额医疗费用，报销比例100%；对基本医保目录外自费药品费用最高赔付10万元，免赔额2万元，报销比例50%。

理赔案例一：【仅花费59元保费，获得了22万元的医疗费用赔偿】

55岁的H女士于2020年12月花费59元，为自己参保了“惠琼保（2021版）”A款。2021年期间，H女士因主动脉夹层，按照海南省职工医保要求申请了异地就医并前往异地三甲医院进行治疗，累计花费医疗费用超过87万元，经职工基本医疗保险和大病保险报销56万元（已达年度封顶线），剩余个人支付的医疗费用约31万元。H女士的家属提出理赔申请，经审核，H女士当年度合理医疗费用累计已超过45万元，符合高额医疗费用的赔付条件，因此对于其剩余31万医疗费用中的合理医疗费用约22万元，100%予以赔付，共赔付22万元。

理赔案例二：【1岁儿童异地就医，最快从申请到赔款支付仅为6小时】

2020年12月，海口的K女士为1岁多的宝宝小X参保了“惠琼保（2021版）”A款。小X因罹患恶性肿瘤，家人远赴上海求医治疗，2021年多次住院，累计花费了20万元的医疗费用，由于病情原因，治疗期间需要使用到较高的医保支付范围外的自费药品，居民医保报销了2万余元。小X的家人在异地治疗期间，先后六次提交线上理赔申请，累计赔付近6万元。且平均理赔审核时效在五天以内，最快的申请从提交申请到赔款支付仅为6小时。

理赔案例三：【退休职工连续参保“惠琼保”，两年度均获赔付】

贺女士参保了“惠琼保”A款，因恶性肿瘤住院治疗，花费医疗费用8万余元，经职工医保报销后剩余需个人自付的费用约6万余元，其中5.8万元为住院期间的自费药品费用，“惠琼保”产品保障责任三，在扣除年度免赔额2万元后，按照50%比例进行赔付，共赔付约1.9万元。

今年，“惠琼保”A款的保费、保额以及保障责任报销比例保持不变，59元/人/年，保障额度110万元。同时推出“惠琼保”A款（升级款），109元/人/年，保障额度200万元。对基本医保目录内的个人负担医疗费用最高赔付100万元，免赔额2万元，报销比例80%，超过45万元的高额医疗费用，报销比例100%；对基本医疗保险支付范围外医疗费用最高赔付100万元，免赔额2万元，报销比例60%。

赔付示例一：被保险人黄女士今年参保了“惠琼保（2023版）”A款（升级版），2023年因罹患恶性肿瘤，治疗期间共花费100万元，居民医保最高报销了45万元，还剩55万元需要个人自付，其中包括基本医疗保险支付范围内医疗费用15万元、基本医疗保险支付范围外医疗费用40万元。若黄女士提出申请理赔，待审核通过后，因超过45万元的高额医疗费用，故给予报销比例100%，基本医疗保险支付范围内医疗费用15万元全部赔付；基本医疗保险支付范围外医疗费用40万元，扣除2万免赔额，剩余的部分给予报销60%，能够获得赔付22.8万元，合计报销37.8万元。